Оглавление:
Ход операции
Методы в операциях кесарева сечения совершенствуются постоянно. Делают это для снижения затрат времени на операцию, для уменьшения кровопотерь, а также для профилактики грыж после операций.
Принципиально отличаются современные методики операций разрезом передней брюшной стенки, а также разрезом матки. Разрез в брюшной стенке может проходить либо по средней линии, либо над лобковой частью в поперечном направлении. Второй способ более косметически эффективно, но для выполнения нужно больше времени и, этот способ, дает намного меньше возможностей доступа, а также сопровождается большими кровопотерями. В основном, в клиниках России, применяют, стандартно, первый способ кесарева сечения. Особенность данной операции в разрезе матки. Разрез выполняется в нижней части матки поперечно. Это уменьшает вероятность в разрыве, либо расхождении краев рубца при последующей беременности. В данном способе шов пройдет параллельно мышечным волокнам.
Корпоральный разрез вдоль матки сейчас менее распространен — это продольный разрез на передней части матки. Показания к нему - это рак в шейке матки, либо патологические образования внизу матки (то есть миома); иногда корпоральный разрез применяется при поперечном нахождении плода, невозможности продольного рубца на матке из-за корпорального кесарева сечения, сделанного ранее, а также если нужно удалить матку. Это самый простой и наиболее быстрый из разрезов, но зачастую после него бывают следующие осложнения: спайки после операции, кровотечения, очень плохо заживляются раны, может разойтись рубец при последующей беременности и родах.
Затем в операции происходит извлечение малыша. Его бережно достают руками, либо при помощи щипцов, или вакуум-экстрактора. Для того, чтобы уменьшить кровопотерю, в мышцу матки введут средства, которые будут её сокращать - это окситоцин, метилэргометрин и другие.
Принципиально отличаются современные методики операций разрезом передней брюшной стенки, а также разрезом матки. Разрез в брюшной стенке может проходить либо по средней линии, либо над лобковой частью в поперечном направлении. Второй способ более косметически эффективно, но для выполнения нужно больше времени и, этот способ, дает намного меньше возможностей доступа, а также сопровождается большими кровопотерями. В основном, в клиниках России, применяют, стандартно, первый способ кесарева сечения. Особенность данной операции в разрезе матки. Разрез выполняется в нижней части матки поперечно. Это уменьшает вероятность в разрыве, либо расхождении краев рубца при последующей беременности. В данном способе шов пройдет параллельно мышечным волокнам.
Корпоральный разрез вдоль матки сейчас менее распространен — это продольный разрез на передней части матки. Показания к нему - это рак в шейке матки, либо патологические образования внизу матки (то есть миома); иногда корпоральный разрез применяется при поперечном нахождении плода, невозможности продольного рубца на матке из-за корпорального кесарева сечения, сделанного ранее, а также если нужно удалить матку. Это самый простой и наиболее быстрый из разрезов, но зачастую после него бывают следующие осложнения: спайки после операции, кровотечения, очень плохо заживляются раны, может разойтись рубец при последующей беременности и родах.
Затем в операции происходит извлечение малыша. Его бережно достают руками, либо при помощи щипцов, или вакуум-экстрактора. Для того, чтобы уменьшить кровопотерю, в мышцу матки введут средства, которые будут её сокращать - это окситоцин, метилэргометрин и другие.
После отделения плаценты (сама отделилась, либо если доктор руками ее отделил от стенки матки), как правило проводят ручное обследование в полости матки для того, чтобы продиагнозтировать миому матки, (то есть её доброкачественной опухоли) либо для удаления остатка яйца плода.
Следующий этап очень важен - зашивание разреза на матке. Для этого используют только рассасывающиеся материалы. На протяжении длительного периода в нашей стране, для ушивания матки, пользовались кетгутом (это материал из кишки овцы или другого крупного рогатого скота) в разных вариантах. У этого материал для шва было много недостатков. Чтобы их число как-то сократить, применяли двухэтажный шов. В настоящее время матку ушивают прочными синтетическими материалами, которые позволяют наложить только один ряд швов.
Следующий этап операции — это зашивание брюшины (то есть тонкой пленки, которая покрывает все органы и стенки в брюшной полости), потом мышц живота и кожи. На кожу накладывается непрерывающийся подкожный кетгутовый шов, либо отдельные шелковые швы.
В технике проведения кесарева сечения было предложено множество нововведений. Предпосылками для этого стали несколько работ, которые четко доказали, в частности, что оставляя незашитой брюшину, при гинекологических операциях, не ведет ни к каким дополнительным осложнениям после операций и, более того, ощутимо понижает вероятность образования спаек брюшной полости. Другой предпосылкой стало частое применение хирургии синтетических рассасывающих шовных материалов и, из-за этого, зачастую применяют, при зашивании разреза на матке, при кесаревом сечении, однорядный непрерывный шов.
Продолжается операция кесарева сечения около 20 - 30 минут, причем этап этап до извлечения ребенка занимает 5 минут.
Количество операций кесарева сечения разнится в различных роддомах от 1 до 27%. Несмотря на то, что применяют поперечный разрез внизу матки, совершенствуют методы зашивания, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, снижают процент гнойно-воспалительных осложнений как до, так и после операций.
Рассасывающиеся шовные материалы по-разному рассасываются, они по-разному теряют прочность, разный период рассасывания. Это способно обусловить особенности в послеродовом периоде.
Так, нити естественного происхождения рассасываются от действия ферментов, которые вырабатываются в печени, что вызывает выраженную реакцию окружающих тканей: может произойти покраснение, из точек вколов начинает подтекать прозрачное выделение. Так как кетгут естественный биологический материал, то он способен вызвать аллергию. Этот факт делает долгим и трудным заживление, и швы могут разойтись.
Синтетические нити рассасываются из-за гидролиза, то есть растворяются под действием жидкости из организма, когда вода попадает в волокна нити. Если сравнить этот механизм с резорбцией естественных нитей - гидролиз намного меньше выражен.
Время в рассасывании шовного материала в среднем составляет:
Кетгут полностью рассасывается за 30 дней, но прочность теряет уже через 7 дней, то есть если есть кетгутовые швы, на промежности "ниточки" отделяются уже на 7-й день.
Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал часто используют при кесаревом сечении.
Максон полностью рассасывается только к 210 дню. Максон используется для соединения в сухожилиях, во время операций кесарева сечения.
Послеоперационный период
Течение послеоперационного периода у больных, которые перенесли операцию кесарева сечения, охарактеризовано двумя особенностями: первое - появляются явления, которые характерны для послеродового периода, а второе - могут происходить изменения, которые связаны именно с операцией. Поэтому женщинам, которые перенесли операцию кесарева сечения, нужна интенсивная терапия.
После операции кесарева сечения родильница несколько дней находится в специальной послеродовой палате (либо палате интенсивной терапии). За ней ведется постоянное наблюдение анестезисткой (это медсестра отделения интенсивной терапии) и врачом-анестезиологом. В этот период женщина привыкает к существованию после операции: ей корректируют кровопотерю, делают антибактериальную терапию, для профилактики инфекционных осложнений после операции, стимулируют работу в кишечнике. Доктора следят также за операционным швом, реакцией брюшины, маточными сокращениями и выделением лохий (это послеродовые кровяные выделения), за состоянием в грудных железах и их лактационной функцией.
Восстанавливают и поддерживают нормальный объем циркулирующей крови соответствующей инфузионной терапией — в этом периоде обычно ставят капельницы. Эта терапия стартует уже в первые часы после окончания операции.
Для того, чтобы обеспечить нормальную работу сердца, применяют препараты, которые улучшают сократимость миокарда, улучшают процессы обмена в сердечной мышце, которые увеличивают коронарный кровоток, а также противоаритмические средства.
Хороший газообмен происходит при ранней активизации больных (пациентку в первый раз поднимают с постели уже в первый день после окончания операции); исключении из терапии наркотиков, которые угнетают дыхание; раннем назначении кислородотерапии, дыхательной гимнастики, перкуссионного массажа (это массаж, в котором постукивают по грудной клетке для более лучшего отделения слизи из бронхолегочного дерева), бронхолитических средств, физиотерапевтических процедур, а иногда — искусственной вентиляции легких.
Обезболивание, в послеоперационный период, осуществляется путем применений комбинации наркотиков и анальгетиков. Все эти препараты вводят внутривенно либо внутримышечно.
Профилактику парезов (это состояние, при котором кишечник совсем не сокращается либо очень плохо сокращается) желудочно-кишечного тракта производят с помощью медикаментозной стимуляции моторики (под кожу вводят раствор Прозерина). Эта терапия оканчивается очистительной клизмой.
Потребности энергии организма в течении первых 2 — 3 суток удовлетворяются инфузионной терапией и парентеральным питанием, то есть с помощью введения растворов внутривенно. В первый день после операции разрешают пить исключительно воду с лимонным соком. На второй день уже можно есть куриный бульон, который прокручен через мясорубку отварным мясом, обезжиренным творогом, йогуртом без фруктовых наполнителей, либо морсом без сахара. Полностью вернуться к нормальному питанию можно только после первого самостоятельного стула (где-то 4 — 5 день). Для того, чтобы матка сокращалась назначают специальные препараты (Окситоцин) несколько раз в сутки, в течении 3 — 5 дней.
На второй день маму переводят в послеродовое отделение, где начинается ее активный образ жизни — она поднимается и ходит, кормит своего ребенка. В послеродовой палате мама постоянно находится с малышом, ухаживает за ним сама, чаще женщинам привозят детишек для кормления.
Садиться маме разрешают только на 2 - 3 день после операции. Семь дней после кесарева сечения (до момента снятия швов) процедурная медсестра каждый день обрабатывает шов антисептиками (это йод, зеленка) и сменяет повязку. Если рана ушита специальным рассасывающимся шовным материалом, тогда обработку раны проводят в прежнем режиме, но без снятия швов (такие нити рассасываются сами).
Кожный рубец появляется, приблизительно, на 7 день после операции; из этого следует, что уже через одну неделю после кесарева сечения, уже можно спокойно мыться под душем. Главное не тереть шов мочалкой — это нужно делать не ранее, чем еще через 7 дней.
Кроме этого, в нашей стране практикуют методику ранней выписки из роддома - это профилактика внутрибольничных инфекций. Для этих целей уже на 5 день снимают швы, и отправляют больную домой.
Поэтому не удивительно, что некоторые родильницы выписываются на 4 сутки после операции. С одной стороны - это метод профилактики инфекций в госпитале. Но с другой стороны - это прекращение врачебного наблюдения за состоявшейся мамочкой, а это таит в себе высокий риск появления осложнений после операции. Поэтому в различных регионах и клиниках сроки выписки из стационаров разные. Очень многое в этом вопросе зависит от места проживания пациентки, от степени его доступности для скорой медицинской помощи. Естественно врачи учитывают то, каким образом протекала беременность и роды, какие сопутствующие патологии имелись у женщин до возникновения беременности.
Течение и ведение послеоперационного периода у больных гестозом и некоторыми патологиями внутренних органов, отличается высокой тяжестью, осложнениями и требуют обязательной терапии. Поэтому лечат этих больных врачи акушеры-гинекологи вместе с другими специалистами.
Кормление грудью
Лактация после кесарева сечения практически не отличается от лактации после самопроизвольных родов. Единственное отличие - молоко может прийти немного позже, после операции кесарева сечения: если после самопроизвольных родов молоко появится на 3 — 4 день, то после кесарева сечения — на 4 — 5 сутки. Это из-за того, что когда женщина сама рожает, у нее выбрасываются в кровь определенные гормоны, которые занимаются стимуляцией выработки грудного молока. После запланированной операции гормоны, которые стимулируют лактацию, начинают поступать в кровь позже. Только на весе и состоянии малыша это вообще никак не сказывается, мама сможет кормить малыша, по её требованию, молозивом в первые дни, без использования докармливания.
Возможные осложнения
Как и любая операция, при которой разрезают ткани, а значит и кровеносные сосуды, кесарево сечение несет собой определенные кровопотери. Норма в кровопотере при самопроизвольных родах - 200 — 250 мл; этот объем крови легко восстановится подготовленным к этому, организмом мамы. Кесарево сечение, в свою очередь, сопровождается обильной кровопотерей: величина ее составляет 500 - 1000 мл. Понятно, что организм пациентки сам не сможет справиться с подобной проблемой. Поэтому в процессе операции, а также и в послеоперационный период, делают внутривенное введение растворов, которые кровь заменят: это плазма крови, эритроцитарная масса, а изредка и цельная кровь — все зависит от потерянной, во время операции, крови и от возможностей организма у пациентки.
В процессе операции нарушается целостность брюшины — покрова, который дает возможность кишечнику свободно двигаться, для продвижения пищи. После операции, обычно, появляются спайки — это сращения между петлями кишечника, а также другими внутренними органами. Если спаек немного, тогда пациентка это никак не почувствует, если же будет развитие большого количества спаек, то могут появиться проблемы со стулом, появятся боли в животе, особенно в его нижних отделах. Лечение тут будет зависеть от выраженности в спаечных процессах. В легких случаях хватит физиопроцедур, а в тяжелых случаях может потребоваться операция для лечения.
Ещё одно осложнение кесарева сечения, это эндометрит — воспаление матки. Понятно, что после кесарева сечения он возникает чаще, чем после обычных самопроизвольных родов. Естественно, что во время операции полость матки взаимодействует с воздухом, а его полной стерильности добиться нереально. Для профилактики эндометрита, после операции, доктор назначает антибиотики. Продолжительность курса зависит от сопутствующих заболеваний мамы.
Уже после кесарева сечения матка производит сокращения хуже, чем после самопроизвольных родов, так как в момент операции мышцы матки пересекаются. В связи с этим зачастую возникает субинволюция (это нарушение в сокращениях) в матке, а это требует дополнительной терапии, которая направлена на восстановление сократительной способности матки. Данную терапию проводят в роддоме на протяжении 2— 5 дней.
Необходимые ограничения
Зачастую мамы и их родственники спрашивают, а можно ли, после операции, поднимать тяжести, или спортом заниматься и вообще — что можно, а чего нельзя делать в этот период.
Ответ тут неоднозначный. Хирурги, например, после полостных операций запрещают своим пациенткам поднимать вес более чем 2 кг в течении 2 месяцев с момента окончания операции. Но как о таком сказать маме, которая будет ухаживать за малышом? Поэтому мы не советуем родильницам, после операции кесарева сечения, в течение некоторого времени (2 —3 месяца) поднимать вес более 3 — 4 кг, то есть больше, чем весит малыш.
Женщины, после самопроизвольных родов, могут сразу приступить к работе над всеми мышцами тела (в идеале, будущим мамам, нужно было это делать на протяжении всей беременности). Пациенткам, которые перенесли кесарево сечение, можно работать над брюшным прессом не ранее, чем через месяц после родов.
Что касается возобновления секса - после оперативного родоразрешения, срок такой же как и для женщин, рожавших через естественные родовые пути. После родов матка - это обширная раневая поверхность (на месте закрепления плаценты, а также плодных оболочек). Как известно, в любую рану легко проникает инфекция. Заживление раневой поверхности сопровождается некоторыми выделениями — это так называемые лохии. По-началу они кровянистые, потом сукровичные и слизистые. Лохии будут на протяжении 6 — 8 недель после родов. Полное восстановление в слизистой оболочке полости матки охарактеризовано окончанием этих выделений. Только после этого можно вернуть половые отношения, при этом, не забывая о средствах контрацепции, чтобы не получилась незапланированная беременность.
Следует также помнить, что после операции кесарева сечения, на матке возникает рубец, который способен повлиять на течение следующей беременности. Доказано, что, оптимальным для вынашивания беременности, рубец станет через 2 — 3 года после операции. К этому времени и организм у мамы восстановится после родов и прошедшей беременности. Поэтому подумать о братике либо сестренке, вашему первенцу, лучше по истечении этого срока.
Акушеры так и не пришли к одному единому мнению по вопросу о возможности самопроизвольных родов у мам, которые ранее перенесли операцию кесарева сечения и имеют рубец на матке. Как правило, рубец на матке сам по себе показание для повторного кесарева сечения. Но бывают исключения. В любом случае, если вы хотите родить сами, эту проблему нужно решать индивидуально, в зависимости от состояния вашего здоровья, от состояния рубца (оценивают по УЗИ), от течения периода после операции и многих других причин.
Из этого следует, что послеоперационный период — это крайне ответственный этап в восстановлении мамы, от правильного течения которого зависит репродуктивность женщины в будущем.
Консультация врача акушера-гинеколога
